Il giorno dell’annuncio dei premi LAMal 2026 si avvicina, e così anche quello in cui due iniziative sul tema saranno al voto in Ticino. I dibattiti politici sulle iniziative (invero piuttosto confusi), proprio perché politici, si sono spesso soffermati sulle posizioni dei promotori e non sugli aspetti più sostanziali dell’implementazione delle riforme proposte. Senza riassumere i contenuti delle iniziative (che si trovano facilmente qui: https://www4.ti.ch/generale/diritti-politici/votazioni), condivido alcune riflessioni sul tema.

Qui inizio a proporre la mia riflessione sull’iniziativa popolare “Esplosione premi di cassa malati: ora basta! (Iniziativa per il 10%)”. A seguire aggiungerò una riflessione su quella intitolata “Basta spennare il cittadino, cassa malati deducibile integralmente!”.

Premessa

Il sistema di finanziamento del sistema sanitario svizzero, retto dalla legge federale sull’assicurazione malattia (LAMal), è indubbiamente complesso. Nell’ambito di questa legge federale, ai cantoni sono demandate la regolamentazione, l’organizzazione e il governo del sistema sanitario assicurando la disponibilità di cure appropriate per i propri cittadini, così come la quota di finanziamento pubblico delle cure e l’erogazione dei sussidi per i premi cassa malati.

Nel 2023 in Svizzera abbiamo generato costi sanitari per 94 Miliardi di franchi. Le principali fonti di finanziamento della spesa sanitaria in Svizzera sono l’assicurazione sanitaria obbligatoria (cassa malati), il finanziamento pubblico, e i pagamenti diretti delle economie domestiche. La porzione di costi della sanità finanziata tramite i premi dell’assicurazione obbligatoria (cassa malati) nel 2023 era del 31%, circa 29.4 Miliardi di franchi, quella a carico delle famiglie (franchigie e quota parte) del 21.8% (20.7 Miliardi di Franchi), e la quota a carico dello stato in forma di pagamenti ai fornitori o di sussidi e sovvenzioni di 30.5% (circa 29 Miliardi di franchi).

Ciascuna delle fonti di finanziamento elencate sopra ha un diverso impatto in termini redistributivi e un diverso legame con l’effettivo accesso alle cure di chi contribuisce al finanziamento. I pagamenti a carico delle economie domestiche sono fortemente regressivi e dovuti solo se si accede alle cure. Il finanziamento pubblico da parte del cantone ha natura prevalentemente progressiva (in ragione delle imposte cantonali dirette) e non è condizionato all’accesso alle cure (cioè tutti paghiamo le tasse indipendentemente da se e quanto usufruiamo di cure sanitarie). Per la parte di finanziamento tramite premi di cassa malati, tutti siamo chiamati a contribuire indipendentemente dalle cure che riceviamo. I premi sono indipendenti dal reddito individuale, basati sul livello di rischio (ossia sulla spesa sanitaria) della comunità di riferimento (di residenza ) e della nostra classe di età. Si tratta di una scelta volta a garantire a tutti una copertura delle spese sanitarie tramite un meccanismo assicurativo in cui tutti (senza discriminazioni sulla base dello stato di salute) contribuiscono ad un fondo di risorse comuni a cui attingono i bisognosi di cure. Il meccanismo promuove solidarietà tra sani e malati. I premi sono dunque slegati dal reddito, e perciò per natura regressivi. Per evitare un’eccessiva incidenza dei premi obbligatori sui redditi delle famiglie a basso reddito, la LAMal prevede per disegno un sistema di sussidi mirati. In Ticino li conosciamo come RIPAM. Questa complessa architettura è frutto di una scelta chiara del legislatore federale. L’iniziativa del PS sembra voler spingere per un sistema che in Ticino leghi i premi assicurativi al reddito, in linea con l’obiettivo politico (legittimo) di una cassa malati unica con premi legati al reddito.

Aspetti critici

Ho tre principali critiche all’iniziativa che vorrebbe limitare al 10% l’incidenza del premio di cassa malati per il Ticino.

1. Sostenibilità: Parto da quella più scontata e comune, che i promotori bollerebbero come “allarmista” o addirittura falsa. L’iniziativa avrebbe come risultato un aggravio insostenibile per le finanze cantonali. Agli oltre 400 Milioni annui già erogati per RIPAM in Ticino a circa un terzo della popolazione ticinese, l’iniziativa aggiungerebbe tra i 200 e i 300 Milioni di franchi annui (il valore varia a dipendenza della fonte della stima). Questo carico fiscale crescerebbe di anno in anno proporzionalmente alla forchetta tra tasso di crescita di premi cassa malati e salari in Ticino. Anche senza invocare la necessità ridurre deficit e debito pubblico, senza un forte incremento della pressione fiscale la conseguenza razionale di questo onere aggiuntivo con una coperta corta quanto quella ticinese sarebbe la rinuncia a servizi e/o investimenti.
2. Incentivo: Il nostro sistema RIPAM è più generoso di quelli in vigore altri cantoni, e questo riflette la particolare situazione ticinese (premi mediamente più alti e salari mediamente più bassi). In Ticino l’importo del sussidio si definisce sulla base di un calcolo residuale a partire da un reddito disponibile, una serie di deduzioni sociali, ed un premio medio di riferimento (PMR, il suo calcolo, così come quello del reddito disponibile, sono definiti nella legge di applicazione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26 giugno 1997 (RL853.100), https://www3.ti.ch/CAN/RLeggi/public/index.php/raccolta-leggi/legge/num/370; il PMR è tendenzialmente alto e basato su copertura con franchigia standard, cioé CHF 300, e copertura infortunio). L’importo RIPAM definito è poi dedotto dal premio di cassa malati che la famiglia paga. Tale sistema include un incentivo diretto a fare scelte assicurative oculate, cioè alla scelta di un modello assicurativo economico. Dato il proprio reddito di riferimento, il diritto al sussidio e il suo importo sono stabiliti sulla base di un premio medio di riferimento alto. L’individuo che intende ridurre l’incidenza effettiva del premio di cassa malati sul proprio reddito è incentivato a scegliere un modello assicurativo e una franchigia che risultano in un premio quanto più inferiore al PMR. Nel sistema proposto dal PS, l’incidenza del PMR è plafonata al 10% del reddito disponibile. Come descritto negli esempi degli iniziativisti, con un PMR alto è facile superare l’incidenza del 10% su reddito disponibile. Per esempio, per il 2015 il PMR è di 7’678 CHF annui (ca 639 CHF al mese). Per avere un’incidenza del PMR superiore al 10% è sufficiente avere un reddito disponibile inferiore a 76’678 CHF annui nel caso della persona singola. Porre questa asticella così in basso svincola chi riceve o potrebbe ricevere il sussidio dall’incentivo a fare scelte assicurative convenienti. Diventerebbe razionale abbassare la propria franchigia al minimo o scegliere modelli assicurativi meno restrittivi, garantendosi un esborso per franchigia inferiore e una maggiore libertà di scelta. Questo meccanismo porterebbe a un’accelerazione pericolosa della corsa già piuttosto sostenuta dei costi della salute ticinesi, e conseguentemente dei premi.
3. Efficienza nell’uso delle risorse: L’iniziativa del PS è focalizzata sul tema politico dell’incidenza massima dei premi al 10% del reddito, in contrasto ai principi LAMal. L’obiettivo politico di medio-lungo termine è chiaro a tutti e viene perseguito usando la leva della spesa pubblica, proponendo soluzioni fiscali per coprire il fabbisogno di risorse aggiuntivo. L’ingente impegno per le finanze cantonali appare però mal orientato. Il trasferimento di risorse alle famiglie promosso dall’iniziativa vincolerebbe lo stato cantonale a spese indicizzate ai costi della sanità senza che il cantone abbia alcun tipo di controllo sui consumi nei mercati della sanità (né dal lato della domanda, né da quello dell’offerta), e con incentivi perversi dal lato della domanda che rischiano di accelerare la crescita dei costi sanitari. L’iniziativa stessa riconosce la validità del sistema RIPAM e la sua generosità. Sul lato pratico, la domanda critica che mi sorge è: per un concreto aiuto ai ticinesi di fasce di reddito medio-basse, le energie del PS non sarebbero state spese meglio in una proposta strutturata per rendere più efficace l’erogazione di sussidi tramite l’attuale sistema RIPAM, che l’iniziativa stessa definisce “valido”? Esempi di migliorie necessarie includono (ma non si limitano a) l’accuratezza del sistema RIPAM nell’identificazione di famiglie che percepiscono il sussidio ingiustamente, oppure automatismi di calcolo RIPAM sulla base di dati fiscali che favoriscano famiglie che nonostante abbiano diritto RIPAM non ne fanno richiesta.